Für Ärzte und Zahnärzte, die im System der gesetzlichen Krankenversicherung tätig sind, stellt insbesondere die Abrechnung der Leistungen einen großen Aufwand dar, der zudem von vielen rechtlichen Besonderheiten geprägt ist. In dem Kontext besteht auch das Risiko, z. B. einer Plausibilitätsprüfung oder Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen zu werden.
Dabei handelt es sich um Regressverfahren, in denen die KV/KZV bzw. die relevante Prüfungsstelle die ordnungsgemäße und wirtschaftliche Abrechnung des Vertrags(zahn)arztes überprüft und bei festgestellten Fehlern oder Ungenauigkeiten bereits ausbezahltes Honorar wieder zurückfordert.
In welcher Situation befindet sich der (Zahn)Arzt?
In den meisten Fällen wird der (Zahn)Arzt vollkommen davon überrascht, dass seine Praxis einer solchen Prüfung unterzogen wird. Er erhält von der KV/KZV ein Schreiben, in dem er mit dem Vorwurf konfrontiert wird, nicht korrekt abgerechnet zu haben.
Wie dieser Vorwurf konkret aussieht, hängt von der Art der Prüfung ab:
Sachlich-rechnerische Richtigkeit
Bei einer Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung steht im Vordergrund, ob die abgerechneten Leistungen rechtlich ordnungsgemäß erbracht worden sind. Dabei wird kontrolliert, dass der Vertrags(zahn)arzt bei der Leistungserbringung alle gesetzlichen, vertraglichen oder anderweitig normierten Anforderungen eingehalten hat.
Plausibilitätsprüfung
Im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung überprüft die KV, ob die Abrechnung des Vertragsarztes inhaltlich korrekt war und dabei die zulässigen Tages- und Quartalsprofile eingehalten worden sind. Diesbezüglich wird z. B. ein Vertragsarzt auffällig, wenn er mehr als 780 Stunden im Quartal oder an 3 Tagen des Quartals mehr als 12 Stunden gearbeitet hat. Eine solche Überprüfung von Zeitprofilen findet ausschließlich im vertragsärztlichen Sektor statt. Zahnärzte sind davon nicht betroffen.
Wirtschaftlichkeitsprüfungen
Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen steht im Vordergrund, ob der Vertrags(zahn)arzt im Vergleich zu einer durchschnittlichen Praxis ordnungsgemäß und wirtschaftlich sinnvoll gearbeitet und abgerechnet hat.
Unabhängig von der Prüfungsart stellt eine solche für den (Zahn)Arzt eine emotional sehr anstrengende Situation dar. Schließlich kann man oft nicht nachvollziehen, was man „falsch gemacht“ haben soll.
Zudem ist für den Nachweis des Gegenteils ein großer dokumentarischer und inhaltlicher Aufwand notwendig, der meist parallel zur Hektik des Praxisalltages erbracht werden muss. Hinzu kommt, dass sich die Abrechnungsprüfung oftmals auf mehrere zurückliegende Quartale erstreckt und in dem Fall Regressforderungen bis in den 6-stelligen Bereich keine Seltenheit darstellen.
Wie läuft ein solches Verfahren ab?
Schreiben KV/KZV
Der erste Schritt ist stets das Schreiben der KV/KZV, in dem der Vertrags(zahn)arzt von der Prüfung Kenntnis erhält und ihm die festgestellten Auffälligkeiten eröffnet werden. Meist werden umfassende Zeit- und Abrechnungsprofile übersandt, die den Abrechnungsverstoß untermauern sollen.
Abgabe Stellungnahme
Mit diesem Schreiben wird der Vertrags(zahn)arzt zur Abgabe einer Stellungnahme aufgefordert, in der man sich umfassend zu den Vorwürfen äußern soll. Hierbei handelt es sich um ein zentrales und bedeutsames Stadium des Verfahrens. Schließlich bildet die in der Stellungnahme vorgebrachte Argumentation die Grundlage für die Einschätzung des (zahn)ärztlichen Abrechnungsverhaltens.
Man ist mitunter geneigt, eine solche Stellungnahme „in Eigenregie“ zu verfassen, um das Problem schnell angehen zu können. Allerdings erleben wir in der Praxis, dass Betroffenen oftmals nicht bewusst ist, welche Auswirkungen unbedachte Äußerungen in der Stellungnahme auf den Fortgang der Prüfung haben. Wir empfehlen daher, die Bearbeitung des Falles unverzüglich direkt in die Hände eines Rechtsberaters zu legen. Aus Erfahrung ist es dann leichter, bereits bei der ersten schriftlichen Äußerung den Kern des Problems zu treffen und die tatsächlichen sowie abrechnungsrechtlichen Besonderheiten klar zu thematisieren.
Es ist daher dringend zu empfehlen, die Möglichkeit der ersten Stellungnahme nicht ungenutzt verstreichen zu lassen. Anderenfalls kann das Prüfungsgremium einen Regressbescheid erlassen, ohne sich mit den relevanten Gegenargumenten auseinandergesetzt haben zu müssen. Diese lassen sich dann erst im Rahmen des Widerspruchsverfahrens nachholen. Allerdings hat sich dann das Prüfungsgremium bereits eine Meinung gebildet.
Zudem hat der Vertrags(zahn)arzt im Rahmen derartiger Prüfungen eine Mitwirkungspflicht. Kommt er dieser nicht nach, fällt die Regressforderung meist deutlich höher aus, als wenn man in einer Stellungnahme das Abrechnungsverhalten erläutert hätte. Zudem kann die fehlende Mitwirkung auch disziplinarrechtlich geahndet werden.
Bescheid und Rechtsmittel
Nach Erhalt der Stellungnahme und Prüfung des Sachverhalts erlässt die KV/KZV einen Bescheid, in dem eine konkrete Rückzahlungssumme festgelegt werden kann. Dieser Bescheid lässt sich mit Widerspruch und ggf. Klage angreifen.
Was können wir für Sie tun?
Wir betreuen eine große Anzahl solcher Verfahren. Uns ist daher bewusst, welche Belastung diese für Praxisinhaber darstellen.
Wir verstehen es als einen elementaren Bestandteil unserer Tätigkeit, dem (Zahn)Arzt eine klare und geordnete Struktur an die Hand zu geben, die für den individuellen Einzelfall alle Aspekte berücksichtigt, die zur Abwehr bzw. Reduzierung eines Regresses beitragen können.
Gleichzeitig möchten wir den Aufwand, der für den (Zahn)Arzt entsteht, auf ein planbares Maß reduzieren.
Hierfür übernehmen wir sämtliche Korrespondenz mit der KV/KZV und führen eine sorgfältige Prüfung der vorliegenden Schreiben bzw. des Bescheides durch.
Auf dieser Basis erstellen wir eine umfassende und zugleich übersichtliche Checkliste. In dieser stellen wir Ihnen Fragen zu Ihrer individuellen Praxis- und Patientenstruktur und prüfen die gerügten Abrechnungsziffern. Dabei weisen wir auf die Punkte hin, auf die es im Verfahren konkret ankommt. Das Ergebnis ist ein auf Ihre Situation abgestimmter und umfassender Fragenkatalog, den Sie schrittweise durchgehen und beantworten können.
Auf Basis Ihrer Antworten und der rechtlichen Besonderheiten des Falles erarbeiten wir anschließend eine umfassende Stellungnahme oder Widerspruchsbegründung und stehen Ihnen auch bei einem eventuell stattfindenden Anhörungstermin vor der KV/KZV zur Seite.
Sofern erforderlich verhandeln wir zudem mit der KV/KZV über die Option einer Stundung oder Ratenzahlung.
Wie können wir helfen, sich proaktiv schützen?
Oftmals stellt sich erst im Rahmen einer Plausibilitäts- oder Wirtschaftlichkeitsprüfung heraus, dass diese durch geeignete präventive Maßnahmen hätte verhindert oder zumindest die Höhe der Regresssumme hätte reduziert werden können. Abgestimmt auf die individuelle Situation bieten wir Praxen hierfür unsere Hilfestellung an.
Gemeinsam beleuchten wir die Praxis- und Patientenstruktur sowie die am häufigsten veranschlagten Abrechnungsziffern. Hierfür erhält der Praxisinhaber mehrere Checklisten, die die relevanten Problemfelder beleuchten.
Wir klären, welche rechtlichen und dokumentarischen Anforderungen hierbei zu beachten sind und arbeiten die Aspekte heraus, die Anlass einer Abrechnungsprüfung sein können.
Dabei stellen wir die richtigen Fragen, z. B.:
Sind alle rechtlichen und tatsächlichen Abrechnungsvoraussetzungen beachtet worden (z. B. Genehmigungen, Arzt-Patienten-Kontakte)?
Ist der obligate Leistungsinhalt aller Ziffern stets nachweisbar erfüllt?
Das Ergebnis ist ein Konzept, mit dem Praxisinhaber Prüfungsrisiken eindämmen bzw. sich proaktiv auf eine Abrechnungsprüfung vorbereiten können.
Wir sind vom Kanzleistandort in Leipzig aus bundesweit tätig. Selbstverständlich sind wir auch im Bereich der Abrechnungsprüfungen im Rahmen von Vorträgen und Veröffentlichungen aktiv. Eine Auswahl finden Sie im Publikationsverzeichnis von Dr. Sebastian Braun.
