Entfaltet die ärztliche Dokumentation eine positive bzw. negative Indizwirkung?

Diese Frage hatte das Kammergericht Berlin in einem Urteil vom 10.01.2013 zu beantworten (Az. 20 U 225/10).

Das Gericht bestätigte, dass der ärztlichen Dokumentation grundsätzlich eine Indizwirkung zukommt. Demnach indiziert sie in der Regel, dass darin genannte Behandlungsmaßnahmen durchgeführt wurden, andererseits unterblieben waren, wenn die entsprechenden dokumentationspflichtigen Tatsachen in der Dokumentation nicht erwähnt werden.

Diese Richtigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation kann nach Ansicht des Gerichts jedoch nur gelten, wenn die Dokumentation zeitnah zur Behandlung angefertigt wurde. Wenn dies nicht der Fall ist, greift die Indizwirkung nicht.

Das Gericht lässt jedoch offen, wie genau es zeitnah definiert. Nach seiner Ansicht liegt der Idealfall vor, wenn die Dokumentation bereits während des Eingriffs diktiert wird. Sollte sie sofort im Anschluss an die Behandlung aus der aktiven Erinnerung heraus erstellt werden, ist dies ebenfalls ausreichend.

Praxistipp:

Dieses Urteil unterstreicht wieder einmal die immense Wichtigkeit einer ärztlichen Dokumentation. Dies umso mehr, weil § 630f BGB festschreibt, dass der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis in der Patientenakte aufzuzeichnen hat. Erfolgt dies nicht, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.